Диетотерапия до и после операции
Т. Ю. Гроздова, д. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья с курсом медицинского права СГМУ им. В. И. Разумовского, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания
Лечащий врач при назначении диеты, как правило, не задумывается о большой роли правильно назначенного лечебного питания пациентам, которым планируется или проводится оперативное лечение. Достаточно часто в процессе определения диеты он не учитывает вопросы сбалансированности, адекватности и достаточности основных нутриентов, поступающих в организм больного. Более того, лечащий врач не всегда задумывается о принципах формирования условий для снижения риска недостаточности питания, госпитальной инфекции, обеспечения процессов заживления раневой поверхности и восстановления функционирования органов в полном объеме. А тема коррекции лечебного рациона белками, витаминами и микроэлементами, к сожалению, чаще всего волнует только врача-диетолога.
Для того чтобы лечебное питание стало не только декларацией, представленной в федеральном законодательстве и нормативных документах, необходимо совершенно четко понимать, какие па-тофизиологические процессы происходят в организме больного при хирургическом вмешательстве.
Сам вид лечения — хирургический — предполагает несколько основных реакций организма, развитие которых связано с повышением энергозатрат, усиленным расходованием белков, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов для формирования адекватных ответных реакций организма. Эти процессы можно разделить на следующие группы:
- Стрессовые реакции, характеризующиеся неспецифическим общим мобилизационным ответом организма на любой раздражитель, который угрожает гомеостазу реально, потенциально или неожиданно, реализуется с помощью нейроэндокринной системы.
- Ответ организма на травму, образующуюся вследствие хирургического вмешательства, направленный на восстановление тканей и функционирования органов.
- Комплексные процессы восстановительного периода, в течение которого происходит полная адаптация организма к изменившимся условиям функционирования.
Все эти реакции требуют обязательной коррекции и индивидуального подхода как с позиций применения лекарственной терапии, так и при назначении пищевых рационов.
Реакции стресса
Среди агрессивных факторов, вызывающих операционный стресс, главными являются психо-эмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции систем кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов. Каждый из этих факторов проявляется по-разному, в зависимости от общего состояния больного, характера основного заболевания и сопутствующей патологии, продолжительности и травматичности оперативного вмешательства, адекватности анестезиологической защиты.
Общая неспецифическая реакция при любом стрессе приводит к усилению синтеза глюкокортико-идов и катехоламинов, вызывает в организме мобилизацию энергетических ресурсов. Уровень энергозатрат организма при сильном стрессе (сильном болевом синдроме, переживаниях пациента, общей реакции на предстоящую операцию и т. д.) может превысить уровень основного обмена в два раза. Создающийся высокоэнергетический уровень метаболизма направлен на максимальное использование имеющихся резервов, при этом повышается расходование белков, углеводов, витаминов и микроэлементов.
Немного о физиологии
Организм реагирует на все разновидности стресса одинаковым способом. При наступлении стресса (опасности) гипофиз выделяет гормоны АКТГ и СТГ. Эти гормоны, перенесенные кровью к надпочечникам, заставляют верхний слой этих желез производить гормон кортизон. Кортизон быстро готовит организм к опасности: белки, первоначально выделившиеся из тимуса и лимфатических желез, расщепляются с образованием углеводов, необходимых для немедленной подачи энергии.
Первая фаза стресса: мобилизация всего организма. Гормональный всплеск дает толчок организму, тренирует его, закаляет. Очень важно в этом периоде не допустить расходования имеющегося в организме депо белка и обеспечить достаточное потребление основных нутриентов. Питание должно быть сбалансировано по содержанию белка, витаминов и микроэлементов.
Вторая фаза наступает, если воздействие стрессовых факторов продолжается. Организм отреагировал на тревогу, мобилизовался и может преодолевать возникшие трудности. На стадии сопротивления организм может быть более устойчивым к вредным воздействиям, чем в спокойном состоянии. При коррекции диетотерапии необходимо включение в состав пищевого рациона продуктов питания, в том числе и специализированных пищевых продуктов, обеспечивающих организм белком высокой биологической ценности и легкой усвояемости.
Третья фаза, характеризующаяся истощением, начинается, если вторая стадия затягивается и в этот период формируется белково-энергетическая недостаточность. Мобилизованные ресурсы заканчиваются, израсходованы адаптационные возможности, происходит снижение устойчивости. На этом этапе проявляются признаки физического неблагополучия: нарушение сна, снижение аппетита, потеря веса, расстройство стула, нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления. Под воздействием излишних гормонов распад белков преобладает над синтезом, вследствие чего тормозится обновление клеток.
Дефицит белка в суточном рационе приводит к тому, что необходимое количество белка (для нормального функционирования организма) выводится из плазмы крови, печени, почек и других органов. За один день тяжелого стресса выделение азота с мочой приводит к утрате значительной части белка (потери сравнимы с количеством белка, содержащимся в 4 литрах молока).
NB
Лечащие врачи часто не обращают внимания на необходимость изменения пищевого рациона пациентов, которые готовятся к плановым операциям. Самое простое, что необходимо сделать, — это определить наличие дефицита массы тела (ИМТ) и назначить дополнительное питание.
Однако, независимо от исходного значения ИМТ, необходимо привести пищевой рацион к макси-мальной сбалансированности по содержанию белков, жиров и углеводов, включив в состав суточного набора продуктов дополнительно не менее 10 % белка специализированных продуктов, например смеси белковой композитной сухой, микроэлементы и витамины.
Последствия стресса
Стресс — это ответная реакция организма на экстремальные условия, нарушающие эмоциональное спо-койствие и равновесие человека. Когда человек испытывает стресс, в его организме происходит выработка большого количества гормонов — адреналина и кортизола. Для их синтеза необходимы белок, витамины С, В, цинк, магний и другие минеральные вещества. При стрессовом воздействии эти элементы экстренно расходуются в организме, формируется их дефицит.
Ответ организма на травму
Любая операция — это инвазивное вмешательство, которое в первую очередь связано с наличием раневой поверхности. Поэтому первым условием в восстановлении нарушенных функций организма становится заживление ран, нанесенных хирургом с целью проведения лечебных мероприятий. Чтобы помочь организму справиться с этой задачей, необходимо обеспечить повышенное потребление белков (аминокислот), витаминов и микроэлементов, необходимых для активизации дополнительных метаболических процессов в организме пациента. Именно в этом и заключается особенность диетотерапии хирургических больных.
Боль после стресса
Когда человек испытывает стресс, в качестве резервного белка организм начинает использовать белок мышц, скелетной мускулатуры, внутренних органов. В свою очередь, мозг в ситуации выбора жертвует белком того органа, который уже болен. Именно поэтому люди замечают, что после перенесенного стресса у них обостряются хронические заболевания.
Немного о патофизиологии
В хирургии существует представление о заживлении ран первичным или вторичным натяжением. Первичное натяжение — это заживление небольшой, неинфицированной раны без нагноения. Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образующейся юной тканью, называемой грануляционной.
На любой метод проведения оперативного лечения организм будет реагировать развитием острой воспалительной реакции. Различия будут только в том, будет ли этот процесс быстро локализован, насколько велика раневая поверхность, выражены изменения органов, на которых произведено хирургическое вмешательство, и как быстро эти органы восстановят свою функцию (или она не подлежит восстановлению).
На момент снятия швов и, как правило, выписки пациента из стационара рана не достигает и 15 % прочности интактной (неповрежденной) ткани, и только через 3–3,5 месяца благодаря процессам коллагенизации ее прочность начинает достигать 80 % от первоначальной величины здоровой кожи. Основным компонентом, участвующим в процессе рубцевания, является коллаген. В зависимости от того, синтез какого из 19 видов коллагена активизировался, зависит длительность и исход восстановления тканей: первичное натяжение, вторичное, формирование келлоида, развитие спаечного процесса и т. д.
Коллаген — важнейший молекулярный участник фиброплазии (процесса образования соединительной ткани, происходящего обычно при заживлении ран), особенно при рубцевании, и самый распространенный белок животных клеток. В процессе его синтеза участвует большое количество аминокислот, а при отсутствии достаточного количества белка в составе лечебного рациона происходит интенсивное расходование запасов резервного белка.
Необходимо отметить, что не стоит вмешиваться в регуляцию синтеза того или иного типа коллагена с лекарственными препаратами для формирования наиболее адекватного процесса рубцевания. В настоящее время отсутствуют механизмы такого типа метаболической терапии, кроме как проведение правильного сбалансированного и полноценного питания, недопущение голодания организма или периодов недостаточного поступления пищевых нутриентов для обеспечения метаболизма, энергетических расходов, поступление нутриентов, которые после обработки и всасывания в желудочно-кишечном тракте активно участвуют во всех вышеперечисленных процессах. Ни одно лекарство не сможет обеспечить постоянное поступление в организм пациента белков, углеводов, жиров, кроме грамотно составленной диетотерапии.
Таким образом, в процесс восстановления нарушенных кожных покровов, органов и тканей включается большое количество клеток, активизируется пролиферация (новообразование клеток и внутриклеточных структур [митохондрий, эндоплазматической сети, рибосом и др.]), синтезируется большое количество коллагена, факторов, стимулирующих ангиогенез (процесс образования новых кровеносных сосудов в органе или ткани), и т. д.
Мы разобрали процессы, которые происходят при заживлении небольшой раневой поверхности первичным заживлением. При вторичном заживлении ран, особенно при наличии больших дефектов, требующих выраженной фиброплазии и стягивания раны, развивается более выраженная и длительная воспалительная реакция. К сожалению, не происходит полного восстановления изначальной структуры ткани. Репаративная стадия затягивается на длительное время (до 2–3 месяцев), помимо регенерирующих клеток (в каждом органе своих) в процесс вовлекается большое количество мезенхимальных элементов, которые сами создают межклеточное вещество.
NB
Для назначения диетотерапии хирургическому больному врачу- диетологу не обойтись без знаний патофизиологии универсальных процессов, развивающихся в организме при обычном хирургическом вмешательстве, и особенностей последующих процессов, компенсация которых дает шанс более быстрого выздоровления больного.
Патофизиология и диета
Патофизиологические процессы, развивающиеся в организме после операции, достаточно неоднородны и зависят не только от объема раневой поверхности, но и от состояния органов и систем, уровня сохранности функций поврежденных органов после проведенного оперативного лечения.
Для адекватного течения всех вышеперечисленных процессов организм больного после проведенного оперативного вмешательства должен быть обеспечен не только сбалансированным питанием, но и пищевыми продуктами питания с высоким уровнем усвояемости, биодоступности. Данную функцию в настоящее время в диетологии играет новая группа продуктов — специализированные продукты питания.
В соответствии со статьей 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма».
Современные технологии лечебного питания основаны на включении в диетотерапию специализи-рованных продуктов, в том числе диетических продуктов, содержащих белок с высокой биологиче-ской ценностью и усвояемостью.
Фундаментальные исследования, направленные на обоснование применения и создание новых специализированных пищевых продуктов питания на основе российского сырья, проводятся в ФГБУ «НИИ питания» РАМН, одном из ведущих научно-исследовательских и научно-методических учреждений страны, занимающемся разработкой физиолого-биохимических основ науки о питании (нутрициологии), гигиены питания, диетологии, детского питания, методов исследования в области питания. Особое внимание в этом институте уделяется созданию новых видов специализированных и диетических продуктов лечебно-профилактического назначения. За последние годы специалистами института разработано более 200 видов пищевых продуктов.
Без этого не обойтись
Оптимизация и индивидуализация пищевого рациона хирургических больных обеспечивается за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) продуктов:
- с модификацией белкового компонента;
- с модификацией витаминно-минерального компонента;
- обогащенных витаминно- минеральными комплексами;
- содержащих про- и пребиотики, в том числе пробиотические и симбиотические пищевые продукты.
Одним из видов специализированных пищевых продуктов питания являются смеси белковые композитные сухие — источники природного белка, созданные путем увеличения концентрации его содержания в естественных компонентах питания методом извлечения белка из перерабатывае-мого сырья и пищевых продуктов. В соответствии с ГОСТ Р53861-2010, они представляют собой порошкообразные смеси с содержанием белка от 40 и до 75 % и состоят из белков молока (казеина и/или белков сыворотки молока) или изолята соевого белка или смеси белков молока (казеина и/или белков сыворотки молока) и изолята соевого белка с добавлением или без до-бавления одного, нескольких или всех из нижеследующих ингредиентов: мальтодекстрина, лецитина, концентрата полиненасыщенных жирных кислот, среднецепочечных триглицеридов, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ, ароматизаторов, пробиотиков и пребиотиков. Для изготовления продуктов применяют сырье, поставляемое по нормативным или техническим документам, соответствующее требованиям безопасности.
Необходимое вещество
Для того чтобы понять, что происходит в организме при дефиците поступления белка, опять же, необходимо вспомнить основы физиологии.
Рассмотрим, что же случается с поступающим в составе пищевого рациона (при отсутствии дефицита его поступления) белком в процессе обмена веществ. Белок расходуется не сразу, тем более если в этом не было необходимости. Печень человека может создавать небольшой запас аминокислот.
Однако при дефиците белка в пищевом рационе эти запасы быстро истощаются, и тогда происходит разрушение клеток других тканей, расщепление до аминокислот, с тем чтобы обеспечить восстановление более важных на этот момент для организма тканей.
Органами-мишенями становятся, как правило, те, которые включены в патологический процесс. Всё это приводит не к выздоровлению, а к вяло текущему процессу: функции организма все более нарушаются, нарастает дефицит белка в крови, снижается синтез гормонов, ферментов, антител и т. д. Клинически это проявляется снижением тонуса мышц, тургора кожи, снижается устойчивость к инфекциям, развиваются те или иные хронические заболевания.
Необходимо обратить внимание и на то, что даже если в пищевом рационе будет введено больше белка, чем необходимо пациенту, организм сможет сбалансировать данное превышение. Этот процесс хорошо описала нутрициолог Аделия Дэвис всё в той же книге «Нутрицевтика. Питание для жизни, здоровья и долголетия»: «После того как в печени образуется необходимый запас белка, излишки его перерабатываются в глюкозу и жир, а получившийся в процессе таких превращений азот выводится с мочой. Белки могут быть переработаны и использованы для выработки энергии, если ее производство из жиров и углеводов окажется недостаточным. Однако такое бывает редко, хотя бы по той причине, что белковая пища в несколько раз дороже углеводной и жировой».
Пример из истории
Дефицит аскорбиновой кислоты приводит к нарушению заживления ран. По свидетельству корабельного врача ХVII в. Энсона, при употреблении ее в необходимом количестве кожные рубцы и костные мозоли даже 50- летней давности у цинготных больных могут расплавляться.
Источник: Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. Часть 1.
Основы общей патофизиологии:
учебное пособие для медицинских вузов, 1999.
Потребность в нутриентах
Аделия Дэвис, одна из первых американских исследователей в области нутрициологии середины XX в., в своей книге «Нутрицевтика. Питание для жизни, здоровья и долголетия» писала, что для сохранения и поддержания здоровья организму человека требуется постоянное поступление свыше четырех десятков различных нутриентов. Однако в комплексе они присутствуют только в традиционных продуктах. Например, в парном молоке содержатся почти все необходимые питательные вещества. Вот только в процессе технологической обработки часть нутриентов удаляется или разрушается, поэтому прошедшие обработку продукты обычно менее питательны.
В то же время фактический состав продуктов не является постоянной величиной, а может значительно варьировать, по отношению к табличным значениям. Биологическая вариабельность содержания нутриентов примерно следующая:
- Белка 5–10 % в животных продуктах, до 20 % в растительных.
- Жиров 8–12 % (у рыбы 40 %).
- Углеводов 6–12 %.
- Минералов-макроэлементов 15–30 %.
- Минералов-микроэлементов до 60 % в животных продуктах, до 90 % в растительных.
- Витаминов 35 % (ретинола в рыбе, витамина С и каротина в растениях — до 50 %).
Назначение диетотерапии
Перейдем непосредственно к рассмотрению правил назначения диетотерапии хирургических больных.
Итак, их питание должно быть построено в зависимости от исходного состояния пищевого статуса, характера патологического процесса, продолжительности предоперационного периода, который в значительной мере определяется срочностью предстоящего вмешательства.
Важным этапом является планирование предоперационной нутритивной поддержки для формирования адекватного поступления пищевых веществ в организм, обеспечивающих пластическими веществами и энергией все процессы, возникающие в послеоперационный период. В случае отсутствия предоперационной подготовки и создания резерва питательных веществ, микроэлементов и витаминов при экстренных оперативных вмешательствах перед лечащим врачом и врачом-диетологом встает достаточно сложная задача — своевременно и адекватно восполнить недостаток основных нутриентов при назначении диетотерапии.
В методических рекомендациях «Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных» под ред. д. м. н. профессора Г. П. Арутюнова, д. м. н. профессора А. В. Бутрова и др. (утв. Минздравсоцразвития от 08.12.2006 № 6530-РХ) указано на то, что благодаря устранению питательной недостаточности возможно следующее:
- существенно улучшить исходы лечения различной категории больных и пострадавших;
- снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (с 46 до 17 %) и ле-тальность (с 11,7 до 6 %);
- значительно сократить сроки пребывания в стационаре (на 25 %) и период реабилитации;
- повысить качество жизни больных с хроническими заболеваниями;
- уменьшить в 2 раза стоимость лечебно-диагностического процесса и на 15–30 % расход дорогостоящих препаратов.
В послеоперационный период в организме преобладают процессы катаболизма (метаболического распада), наибольшее выражение которых проявляется в потере прежде всего белков с коротким периодом полураспада (белков печени и ферментов желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям и формированию белково-энергетической недостаточности. Кстати, сама операция это фактор риска формирования белково-энергетической недостаточности.
NB
Как правило, именно при острых заболеваниях органов брюшной полости, требующих неотложной операции (остром аппендиците, холецистите, прободении и перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости, внематочной беременности и др.), больным назначается голодание, запрещается прием как жидкой, так и твердой пищи. Такие действия непременно приведут к развитию белково- энергетической недостаточности.
