TRALI-СИНДРОМ

Категория: Клинические презентации.

TRALI-синдром — трансфузионно-ассоциированный дистресс-синдром. Название представляет собой аббревиатуру, образованную из начальных букв 5 слов: Т — Transfusion, R — Related, A — Acuted, L — Lung, I — Injury — острое повреждение легких, связанное с гемотрансфузией. Отмечены распространенность этого синдрома в акушерстве, возникновение условий для развития этого осложнения при трансфузии крови и кровезаменителей, полученных от доноров — рожавших женщин.

TRALI-синдром — это остро возникающая гипоксемия в первые 6 часов после гемотрансфузии (переливания крови или ее компонентов: СЗП, эритроцитарной и тромбоцитарной массы) при обязательном развитии двусторонних легочных инфильтратов и при отсутствии левожелудочковой недостаточности или других причин развития отека легких.

TRALI-синдром — острый респираторный дистресс-синдром, сопровождающийся отеком легких, гипоксией, лихорадкой и артериальной гипотензией в первые 6 часов после трансфузии компонентов крови.

Впервые данное состояние было описано в 1951 году (у пациента после гемотрансфузии развился отек легких, не связанный с кардиологическими причинами). В последующие годы появились сведения о том, что легкие могут являться мишенью для развития посттрансфузионных реакций.

В 1957 году впервые был описан случай летального исхода вследствие отека легких, который развился сразу после гемотрансфузии. В 70-ых годах прошлого века была установлена взаимосвязь поражения легких у реципиента с несовместимостью по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA — human leucocytes antigen) донорской крови. 1985 год — подробно описан данный феномен и введен термин TRALI-синдром.

Чаще всего возникновение синдрома связано с переливанием СЗП, реже — эритромассы, цельной крови, иммуноглобулинов, гранулоцитов и криопреципитата. Не описано ни одного случая развития этого синдрома, связанного с переливанием альбумина. Обычно этот синдром развивается после переливания более 60 мл плазмы (существуют описания развития данного синдрома после трансфузии 10-15 мл СЗП).

Риск развития TRALI-синдрома значительно увеличивается, если переливаемые компоненты крови получены от нескольких доноров.

Частота возникновения у мужчин и небеременных женщин одинакова (1 на 260 тыс. трансфузий; 0,4-1,6 случая на 1000 пациентов, перенесших гемотрансфузию). У беременных — 1 случай на 669,5 трансфузий СЗП в год (по данным Научного центра акушерства им. Кулакова). Но истинная величина может оказаться существенно выше, так как осложнение не всегда диагностируется и часто трактуется как перегрузка организма жидкостью.

Несмотря на низкую частоту TRALI-синдрома, в результате отсутствия информированности врачей в отношении этого осложнения и неправильной тактики лечения летальность может достигать 99%.

TRALI-синдром занимает третье место по частоте летальных исходов, связанных с осложнениями гемотрансфузий, после гемотрансфузионного шока и инфекционных осложнений, составляя от 10,5 до 14,1% (50% летальности приходится на трансфузию СЗП).

Факторами риска, повышающими вероятность развития TRALI-синдрома, являются беременность и заболевания, требующие массивной гемотрансфузии (обширные кровопотери, гемобластозы, цитостатическая болезнь).

В настоящее время выделяют 2 основных механизма патогенеза данного синдрома: иммуноопосредованный и неиммуноопосредованный.

Иммуноопосредованный:

Обусловлен наличием в крови донора специфических антител, взаимодействующих с антигенами класса I, II системы HLA (human leucocytes antigen) лейкоцитов пациента.

В 65-68% случаев синдром обусловлен взаимодействием антител донора с антигенами системы HNA (human neutrophil antigen), экспрессированными на поверхности лейкоцитов реципиента.

Появление антител HLA крови женщин четко связано с их предшествующими беременностями. Во время первой беременности антитела выявляются у 4-8% женщин, во время второй — у 15%, во время третьей — у 24-26%. Их титр не снижается в зависимости от срока последней беременности. Описаны случаи развития TRALI-синдрома после переливания крови от матери детям.

Лейкоцитарные антитела:

Обладают различной специфичностью, степенью активности и способностью вызвать агглютинацию лейкоцитов

Антитела, имеющие высокую прокоагулянтную активность к антигенам HLA класса II обусловливают высокую заболеваемость и смертность от TRALI-синдрома.

Формирование антител к антигенам системы HNA не сопровождается летальными исходами.

Нейтрофилы являются основными клетками, вовлекаемыми в патологический процесс. Взаимодействие антиген-антитело вызывает их активацию, секвестрацию и повреждение эндотелия легочных капилляров. Средний размер гранулоцита равен или даже превышает диаметр легочных капилляров. У активированных нейтрофилов способность к деформации нарушается, и они задерживаются в микроциркуляторном русле легких. Выделяемые нейтрофилами цитокины (интерлейкины 1,6,8, фактор некроза опухоли), протеолитический фермент эластаза и активные радикалы кислорода инициируют каскад иммунологических реакций с дальнейшим поражением сосудистого эндотелия, повышением сосудистой проницаемости, развитием капиллярной утечки и отека легких. Чрезмерное высвобождение оксида азота влечет за собой выраженное расширение сосудов и развитие гипотензии.

Повреждение легких при TRALI-синдроме объясняется тем, что около 2/3 пула нейтрофилов находится в малом круге кровообращения.

Иммуноопосредованный синдром может протекать в 3 вариантах:

— донорские антитела активируют систему комплемента, что вызывает агрегацию нейтрофилов и их секвестрацию в системе микроциркуляции;

— донорские антитела могу непосредственно взаимодействовать с легочным эндотелием и моноцитами с их прямой активацией;

— взаимодействие антител реципиента с лейкоцитами разных доноров при массивных гемотрансфузиях.

Неиммуноопосредованный синдром предусматривает, что основную роль в повреждении легких играют 2 независимых фактора без вовлечения антител:

— изменение реактивности гранулоцитов и эндотелия у пациентов, которым проводилась гемотрансфузия на фоне критических состояний (сепсис, политравма, обширные хирургические вмешательства, кровопотеря);

— синдром обусловлен поступление в кровоток вместе с компонентами крови биологически-активных веществ (липидов, провоспалительных цитокинов, частиц тромбоцитов), обладающих высокой прокоагулянтной активностью и приводящих к активации гранулоцитов.

У 15% больных не было обнаружено антител ни у доноров, ни у реципиентов.

Клиническая симптоматика характеризуется признаками острой дыхательной недостаточности (одышка, кашель с пенистой мокротой, тахикардия, гипертермия). Гипотония является одним из патогномоничных симптомов (активированные нейтрофилы выделяют биологически-активные медиаторы, прежде всего оксид азота, чрезмерное выделение которого влечет за собой выраженное расширение сосудов и развитие гипотензии).

Распространенность классического TRALI-синдрома с развернутой клинической картиной невелика. Чаще синдром протекает с субклиническими проявлениями, наиболее специфическим признаком является снижение индекса оксигенации (соотношение парциального давления кислорода к %-ому содержанию кислорода во вдыхаемой смеси) менее 300 мм рт.ст. (в норме он > 400 мм рт.ст.).

На рентгенограмме легких определяются диффузные инфильтраты (рентгенологическая симптоматика может прогрессировать вплоть до тотального затемнения легких). Рентгенологические проявления иногда бывают более выраженными, чем клинические. В отличие от ОРДС, на фоне интенсивной терапии отмечается быстрая положительная (менее 96 часов) динамика рентгенологической картины.

Функциональные параметры этого синдрома характеризуются снижением в течение 6 часов после гемотрансфузии индекса оксигенации PaO2/FiО2 < 300 мм рт.ст.; снижение SpO2 < 90% при дыхании атмосферным воздухом. В аспирате из трахеобронхиального дерева из-за несостоятельности легочного эндотелия обнаруживается высокое содержание белка, близкое к содержанию в сыворотке, что свидетельствует об экстракардиальной причине развития дыхательной недостаточности.

На аутопсии легких у умерших пациентов обнаруживаются изменения, сходные с ранними стадиями ОРДС: диффузная лейкоцитарная инфильтрация, расширение капилляров, стаз полиморфно-ядерных лейкоцитов в просвете легочных капилляров, интерстициальный и альвеолярный отек легких, образование гиалиновых мембран, деструкция легочной паренхимы.

Осложнения:

TRALI-синдром является тяжелым состоянием, представляет угрозу для жизни пациента и требует неотложного медицинского вмешательства. Без своевременной диагностики и лечения наступает летальный исход. Причиной смерти практически всегда становится острая дыхательная недостаточность. При быстро развивающейся гипоксемии пациент может потерять сознание.

У больных с субклиническим течением и медленно прогрессирующей респираторной дисфункцией есть вероятность возникновения гипоксической или гиперкапнической комы. Осложнения связаны с компенсаторным усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и отеком головного мозга.

Диагностические критерии TRALI-синдрома:

— острое начало, отсутствие признаков острого повреждения легких до проведения гемотрансфузии;

— гипоксемия (снижение респираторного индекса < 300 мм рт.ст); сатурация < 90%;

— при проведении ИВЛ газовой смесью с FiO2 = 0,21 — наличие клинических признаков гипоксемии, не зависящей от положительного давления в конце выдоха;

— двусторонняя легочная инфильтрация на рентгенограмме грудной клетки;

— отсутствие признаков гипертензии в малом круге кровообращения.

Для уточнения диагноза определяется наличие антител к HLA или к аллоантигенам нейтрофилов человека в донорской крови, а также обнаружение антилейкоцитарных антигенов у реципиента. При их обнаружении выполняется проба на перекрестную лимфотоксичность между плазмой донора и реципиента. При положительной пробе TRALI-синдром подтверждается, при отрицательной — диагноз предполагается.

О возможном TRALI-синдроме судят по следующим критериям:

— острое легочное повреждение, возникшее в течение 6 часов после гемотрансфузии;

— отсутствие предшествующего острого повреждения легких;

— наличие одного или нескольких совпадающих по времени ассоциированных факторов риска острого легочного повреждения (аспирация, пневмония, утопление, сепсис, шок, ожоги, множественные травмы, острый панкреатит, сердечно-легочное шунтирование, передозировка наркотиков).

Существует 2 разновидности TRALI-синдрома: классический и отсроченный.

Классический:

— начало в течение 2-6 часов после гемотрансфузии;

— быстрое развитие;

— встречаемость относительно нечастая;

— механизм патогенеза — иммуноопосредованный;

— возникает в основном после одной проведенной гемотрансфузии;

— присутствует лихорадка;

— разрешается полностью в течение 48-96 часов;

— летальность 5-10%;

Отсроченный:

— начало в течение 6-72 часов с момента проведения гемотрансфузии;

— развивается в течение нескольких часов;

— развивается при массивных гемотрансфузий;

— часто встречается (40-70% при массивных гемотрансфузиях);

— механизм патогенеза — неиммуноопосредованный;

— лихорадки нет;

— разрешается медленно; может прогрессировать до фибропролиферативного ОРДС (45%);

— летальность 35-40%.

Дифдиагностика проводится с:

— кардиогенным отеком легких;

— аллергическими и анафилактическими трансфузионными реакциями;

— бактериемией, сепсисом связанными с трансфузией контаминированных препаратов крови;

— перегрузкой жидкостью;

— диспноэ, ассоциированным с трансфузией (респираторный дистресс-синдром, развивающийся в течение 24 часов после трансфузии, не попадающий в критерии TRALI-синдрома, перегрузки жидкостью и анафилактических реакций).

Отличительные клинико-дифференциальные критерии TRALI-синдрома:

— возникновение в связи с гемотрансфузией;

— временной фактор развития отека легких (первые 6 часов после гемотрансфузии);

— более легкое течение (в отличие от ОРДС);

— развитие положительной динамики спустя 48-96 часов после возникновения повреждения легких.

Лечение:

— следует немедленно прекратить гемотрансфузию, сохранив венозный доступ; при нетяжелом состоянии — ингаляции кислорода через носовой катетер или маску; при неэффективности оксигенотерапии решается вопрос о проведении ИВЛ (в режиме низкого дыхательного объема — не выше 5 мл/кг и низкого давления на вдохе); в крайне-тяжелых случаях может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация;

— для стабилизации гемодинамики — инфузионная терапия в условиях гемодинамического мониторинга, контроль ЦВД и диуреза;

— при отсутствии признаков волемической перегрузки и кардиогенного отека легких диуретики противопоказаны, так как из-за капиллярной утечки для данного синдрома свойственна гиповолемия (назначение мочегонных средств ведет к усугублению артериальной гипотензии);

— при неэффективности инфузионной коррекции АД назначаются вазопрессоры, которые вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечного выброса (допамин, норадреналин);

— симптоматическая терапия;

— отсутствуют доказательства эффективности кортикостероидов и противовоспалительных препаратов.

Рекомендации по снижению риска развития TRALI-синдрома:

Главной мерой профилактики является совершенствование организации службы переливания крови!

— строгий подход к показаниям для проведения трансфузии препаратов крови, а также к правилам заготовки и хранения препаратов крови;

— проведение скрининга донорской крови на наличие антител против HLA;

— исключение из числа доноров лиц, трансфузия компонентов крови которых послужила причиной развития TRALI-синдрома; если у них редкая группа крови, то она может быть использована для донации отмытых эритроцитов;

— в данное время высказываются предположения, чтобы анамнестические данные о повторных родах ввести как критерий отказа от возможности донорства (у этой категории доноров отмечается высокая концентрация антилейкоцитарных антител);

— заготовка СЗП только от доноров-мужчин;

— применение лейкофильтров, позволяющих предотвратить HLA-аллосенсибилизацию и иммуносупрессию, а также негемолитические посттрансфузионные реакции;

— использование отмытых эритроцитов и безлейкоцитарной эритромассы (отдавать предпочтение этим препаратам крови при возникновении показаний к гемотрансфузии);

— использование препаратов крови с небольшим сроком хранения;

— документирование всех клинических случаев TRALI-синдрома и учет летальности.

Таким образом, в настоящее время проблема TRALI-синдрома может быть вполне успешно решена при условии его своевременной диагностики и хорошо отлаженной работы службы переливания крови.